Analysé pour vous

La rubrique Analysé pour vous relate les circonstances d’un accident du travail grave ou mortel et en tire des enseignements pour éviter sa reproduction.

Equipements en mouvement : restez vigilants !

Equipements en mouvement : restez vigilants !
copyright : Stéphanie Coste - Carsat Sud Est

Un salarié amputé lors d’une opération de maintenance. Ses collègues SST le sauvent.

Les faits

Un chantier en PACA Corse. L'environnement, en milieu fermé, est très poussiéreux et bruyant. Le Pilote d'installation prend son poste à 6h00 et met en route les convoyeurs à bande depuis le poste de commande. Vers 9h30, le chef de poste vient le remplacer et lui demande d'aller faire sa ronde de maintenance quotidienne. Il doit notamment régler la bande transporteuse sur l'une des lignes. Vers 10h00, le Pilote appelle le chef de poste pour l'avertir qu'il va procéder au réglage de la bande. À 10h07, une alarme de défaut d'arrêt d'urgence se déclenche au poste de pilotage de l'installation.

Le chef de poste se précipite tout en appelant le Pilote par radio. Il entend un cri et quand il arrive sur place, il le retrouve à terre, le bras gauche arraché. Le chef de poste est Sauveteur Secouriste du Travail (SST), il lui donne les premiers secours et demande de l'aide par radio. Un second SST arrive très vite sur place. Ils dégagent la manche de la victime et lui font un point de compression pour stopper l'hémorragie. Les pompiers arriveront vers 10h30. L'homme est amputé d'un bras. Âgé de 29 ans, il était titulaire du Certificat de Qualification Professionnelle de branche et il avait 10 ans d'ancienneté sur ce poste.

L'analyse

L'analyse de l'accident du travail a mis en lumière les éléments suivants :

  • La grille de protection fixe du tambour était à terre au moment des faits, la clé de choc et la douille ont été retrouvées sur place.
  • Le tapis fonctionnait au moment du démontage de la grille. Il n'y a pas eu de consignation électrique de l'installation.
  • La manche de la victime a été happée par le tambour de pied en fonctionnement.
  • La présence d'une tête de balais, entre le tambour de pied et la bande transporteuse, semble indiquer que la victime a voulu nettoyer la machine.
  • Il se peut aussi que la grille ait été retirée pour débloquer les boulons du palier. Ceux-ci pouvaient être trop serrés, empêchant le réglage de la bande.
  • Les procédures de sécurité n'ont pas été respectées. Les documents organisationnels stipulent notamment que toute opération nécessitant le retrait des grilles de protection doit être effectuée après consignation de l'installation.

Les mesures de prévention préconisées

Des mesures de prévention ont été demandées par voie d'injonction auprès de l'entreprise concernée :

  1. Modifier les positions des grilles de protection de façon à rendre les paliers accessibles sur tous les tapis.
  2. Asservir la fixation de ces grilles ainsi modifiées aux câbles d'arrêt d'urgence de l'installation.
  3. Définir une procédure de maintenance spécifique concernant le réglage des bandes transporteuses sur les convoyeurs (mode opératoire, mode de consignation, matériel nécessaire).
  4. Faire l'essai d'un système de nettoyage fixe d'air sous pression actionné à l'aide d'une vanne par le Pilote de l'installation lors de sa ronde, afin d'éviter le retrait de la grille.

Le délai d'exécution de ces mesures est de 3 mois.

L'entreprise a remis à la Carsat Sud-Est les documents attestant la mise en œuvre de ces mesures dans les délais. À l'issue de cette période, la visite du contrôleur de sécurité a confirmé que ce dispositif était en fonctionnement sur la ligne concernée.

En savoir plus :

ED123 : Maintenance, des activités à risques. Fiche pratique INRS, 2013.

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